10 Contoh Surat Keterangan Domisili Secara Lengkap Berbagai Keperluan

Contoh Surat Keterangan Domisili  ~ Surat keterangan ini berisi data - data nama pemilik, data perusahaan, dan jenis usaha yang masih dijalankan. Biasanya surat ini diperlukan untuk melengkapi berbagai keperluan seperti pembangunan / perluasan wilayah perusahaan, IMB, pembuatan dokumen lainnya.

 

Baca Juga: Lengkap Pembahasan Bahan Pembersih dan Chemical yang Digunakan di Hotel

 

 

Contoh Surat Keterangan Domisili Perusahaan

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

LOGO    KOTAMADYA             : Jakarta Barat
               KECAMATAN             : Kalideres
             KELURAHAN               : Tegal Alur                        Kode Kel.               : xx.xx.xx.xxxx
             Alamat : Jl Raya Kamal BLKD No. 3                     Telepon                 : (021)555xxxx
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : XXX / XXXX

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama                                                     : IR. HADI PUTRA
Tempat / Tanggal Lahir                           : Jakarta, 20-02-1965
Jenis Kelamin                                         : Laki-laki
Agama                                                    : Islam
Kewarganegaraan                                   : WNI
KTP / Tanda Lapor Diri Nomor               : 317212202650003

Benar pada saat ini membuka / mempunyai usaha sebagaimana tersebut di bawah :

Nama Perusahaan                                   : PT. ANGIN RIBUT
Jenis Usaha / Klasifikasi                          : PERCETAKAN
Alamat Perusahaan                                  : Jl. Menceng Raya No. 111 Rt 003 Rw. 010  
                                                                    Kel. Tegal Alur , Kec. Kalideres, Jakarta Barat
Status Bangunan                                      : Milik Sendiri
Penggunaan Bangunan                              : Karya Industri / Pergudangan dengan fasilitasnya
No. & Tgl. IPB                                          : - / -
Akta Pendirian Perusahaan                       : Notaris Ambarwati Sukirna, S.H.
                                                                     Nomor : 03 tgl. 03-10-1998
Jumlah Karyawan                                      :  57 Orang
Penanggung jawab / pimpinan perusahaan :  IR. HADI PUTRA

Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan bukan merupakan surat perizinan, Apabila dikemudian hari pengakuannya Ybs. tidak benar / melanggar aturan yang berlaku menimbulkan gangguan pencemaran lingkungan / keresahan / keberatan masyarakat sekitarnya, Maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab Ybs tanpa melibatkan aparat Kelurahan/Kecamatan, dan surat domisili perusahaan ini dinyatakan tidak berlaku/dibatalkan.
Surat keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal : 10/12/2015

Tanda tangan Ybs                                                                           Jakarta, 10-12-2014
                                                                                                           Lurah Tegal Alur

IR. HADI PUTRA
                                                                                                  Nama Lurah / NIP / Stempel

                                                             Mengetahui :
                                                         Camat Kalideres

                                                 Nama Camat/NIP/Stempel

 

 

Contoh Surat Domisili

 

 

Contoh Surat Keterangan Domisili untuk Pembuatan KK

KELURAHAN BAGELEN KECAMATAN GEDONG TATAAN
KAB PESAWARAN – 35366

SURAT KETERANGAN DOMISILI
No. 101/SKD/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Lingkungan RT.01/ RW.05, Bagelen, Kecamatan Gedong Tataan menerangkan bahwa :
Nama : Mulyadi
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir : Tataan 13/01/1980
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Mangun Wirian No. 15 A Bagelen 2, Gedong Tataan

Nama tersebut diatas adalah benar berdomisili di lingkungan RT.01/ RW.05, Bagelen, Kecamatan Gedong Tataan Kab Peswaran.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya sebagai syarat untuk membuat Kartu Keluarga baru setelah menikah.

Kabupatenn Pesawaran, 16 Mei 2019.

Ketua RW 1,

Joko Bodo Atmojo

 

 

Contoh Surat Keterangan Domisili Melamar Pekerjaan

DESA BAGELEN
KECAMATAN GEDONG TATAAN
KABUPATEN PESAWARAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI
No. 101/SKD/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bagelen, Kecamatan Gedong Tataan, Kabupaten Pesawaran menerangkan bahwa :

Nama : Sutrisno Kirwono
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir : Bagelen /5/01/1989
NIK : 853734634494746
Pekerjaan : Belum Bekerja

adalah benar bahwa warga dari Desa Bagelen, Kecamatan Gedong Tataan, Kabupaten Pesawaran.

Demikianlah surat keterangan domisili dibuat untuk dipergunakan guna surat mendukung untuk melamar pekerjaan.

Gedong Tataan, 16  Mei 2019.

Kepala Desa Bagelen,

Joko Bodo Atmojo

 

 

Contoh Surat Keterangan Domisili Pengurusan KTP

DESA BAGELEN
KECAMATAN GEDONG TATAAN
KABUPATEN PESAWARAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI
No. 101/SKD/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Bagelen, Kecamatan Gedong Tataan, Kabupaten Pesawaran menerangkan bahwa :

Nama : Sutrisno Kirwono
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir : Bagelen /5/01/1989
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Kewarganegaraan ; Indonesia
Alamat : Jl. Mangun Wirian No. 15 A Bagelen 2, Gedong Tataan

Nama tersebut adalah benar berdomisili di  Desa Bagelen, Kecamatan Gedong Tataan, Kabupaten Pesawaran.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai syarat membuat KTP dan Kartu Keluarga.

Gedong Tataan, 16  Mei 2019.
Kepala Desa Bagelen,

Joko Bodo Atmojo

 

 

Contoh Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
KECAMATAN GEDONG TATAAN
KANTOR LURAH BAGELEN

SURAT KETERANGAN DOMISILI
No. 101/SKD/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT, Kabupaten Pesawaran menerangkan bahwa :

Nama : Sutrisno Kirwono
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/Tgl Lahir : Bagelen /5/01/1989
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam

Menyatakan bahwa nama di atas benar keberadaannya disini sebagai warga kami yang baik di wilayah kami yang pada saat ini berdomisili di Jl. Mangun Wirian No. 15 A Bagelen 2, Gedong Tataan

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya digunakan.

Gedong Tataan, 16  Mei 2019.
Mengetahui
Kepala Desa Bagelen

Joko Bodo Atmojo

 

 

Contoh Surat Keterangan Domisili untuk Melamar Pekerjaan

DESA SEJAHTERA
KECAMATAN AMAN SENTOSA KOTA PEKALONGAN
PEKALONGAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI
No. 108/SKD/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sejahtera, Kecamatan Aman Sentosa, Kota Pekalongan  menerangkan bahwa :

Nama	:	Anton Sanjaya
Jenis Kelamin	:	Laki - Laki
Tempat/Tgl Lahir	:	Pekalongan/20/09/1994
NIK	:	9086546346578
Pekerjaan	:	Belum Bekerja

adalah benar merupakan warga dari Desa Sejahtera, Kecamatan Aman Sentosa, Kota Pekalongan.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagai surat mendukung untuk melamar pekerjaan.

Pekalongan, 14 Mei 2018.

Kepala Desa Sejahtera,

 

Ahmad Subari.

 

 

Contoh Surat Keterangan Domisili untuk Mendaftar Beasiswa

KETUA LINGKUNGAN RUKUN TETANGGA 08 RW 15
KELURAHAN MELATI KECAMATAN ANGGREK UNGU
KABUPATEN BANDUNG TIMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI
No. 108/SKD/IV/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Lingkungan RT.08/ RW.15, Kelurahan Melati, Kecamatan Anggrek Ungu, Kabupaten Bandung Timur  menerangkan bahwa :

Nama	:	Budiman
Jenis Kelamin	:	Laki - Laki
Tempat/Tgl Lahir	:	Bandung/20/09/1994
Pekerjaan	:	Mahasiswa
Alamat	:	Jl. Tritura No. 123, Bandung

Nama tersebut diatas  adalah benar berdomisili di lingkungan RT. 08/ RW.15 Kelurahan Melati, Kecamatan Anggrek Ungu Kabupaten Bandung Timur.

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat  dipergunakan sebagai dokumen pendukung untuk mendaftar beasiswa. Kepada yang berkepentingan harap menjadi maklum.

Bandung, 14 Mei 2018.

Ketua RT 08/ RW 15,

 

Ahmad Subari.

 

 

Contoh Surat Keterangan Domisili dari Lurah

PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN JAKEN
KANTOR KELURAHAN RONGGO
Jalan Bukit Indah 12, Desa Ronggo, Kec. Jaken, Kab. Pati
Telepon : 0295-123-4567

SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 123/SKD/Mei/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Ronggo, Kecamatan Jaken, Kabupaten Pati dengan ini menerangkan bahwa :

Nama	:	Anton Sanjaya
Tempat/Tgl Lahir	:	Pati/20/09/1994
Jenis Kelamin	:	Laki - Laki
Pekerjaan	:	Mahasiswa
Agama	;	Islam
Status Pernikahan	:	Belum Menikah
Kewarganegaraan	:	Indonesia

Orang tersebut di atas benar – benar warga kami yang pada saat ini berdomisili di Kelurahan Ronggo, RT 01, RW 01, Kec. Jaken, Kab. Pati.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pati, 14 Mei 2018.

Mengetahui,
Lurah Ronggo, Kecamatan Jaken,

 

Ahmad Subari.

 

 

 

Baca Juga: Pengertian Hosekeeping dan Hubungan Housekeeping Dengan Departemen Lain

 

 Penelusuran yang terkait dengan Contoh Surat Keterangan Domisili

• contoh surat keterangan domisili lembaga
• contoh surat keterangan domisili untuk mendaftar sekolah
• contoh surat domisili desa
• surat keterangan domisili doc
• surat keterangan domisili online
• contoh surat keterangan domisili tempat ibadah
• surat keterangan domisili sekolah
• masa berlaku surat keterangan domisili tempat tinggal

Bagikan Artikel ini